朱恒鹏：非市场订价把医疗办事玩坏了！

从药品加价管束到医疗办事调价，再到大夫薪酬轨制鼎新，改“价格”仍是新一年医改结构中的主要部门。

作者： 年夜康健派编纂 来历： 本站原创 2018-01-12 16:21:22

从药品加价管束到医疗办事调价，再到大夫薪酬轨制鼎新，改 价格 仍是新一年医改结构中的主要部门。然而鼎新多年，始终未解决一个要害的问题：怎样才气 调患上准 ？

官员们拍拍脑壳或者是专家们会商频频，是定禁绝的。而扭曲的价格旌旗灯号只会带来扭曲的激励导向，这于已往的实践中也已经被屡次证实。昨天再推这篇旧文，细说行政配置资源的不成取。鼎新要想取患上本色冲破，改变思绪势于必行。

1、当局照旧市场？

鼎新开放30多年的一个基本成绩以及共鸣是：当局定禁绝食粮、钢铁等商品的价格。对于这些商品，假如由当局订价，再由当局调价（所谓 调 是指 提价 或者者 降价 ），是形不可合理的价格系统以及比价瓜葛的，准确的做法是抛却当局订价思绪，把订价权还给市场，由市场来订价。上个世纪八十年月对于此有过一段争辩：调价论、铺开论、调放联合论，一时热闹特殊。鼎新路径一波三折，但终极的成果是彻底铺开。粮价铺开了，咱们吃患上更好了；布价铺开了，咱们穿患上更好了；钢价铺开了，咱们超英超美超日俄了。昨天，各人包孕物价主管部分于内造成了一个共鸣：食粮、服装、钢铁这种商品，当局是定禁绝价格的，订价的权利照旧交给市场最优。

但是让人百思不患上其解的是，物价部分自知定禁绝食粮、服装、钢铁这种简朴商品的价格，却自傲可以或许定患上准最为繁杂的医疗办事的价格；自知摸不清农夫以及工人的出产成本，却自傲能摸患上清大夫的劳动价值；自知不克不及掌握食粮以及服装这种糊口必须品的供求颠簸，没法据此调解物价，却自傲可以或许掌握医疗这类不确定性很高的办事的供求颠簸。莫非，这世界上真有不会证实勾股定理却会证实哥德巴赫料想的人以及部分？

此刻都是 不克不及用科室支出作为查核指标 ，部长如许辅导院长、厅（局）长这么辅导院长、连处长也如许辅导院长。北京市卫生局举办的一个论坛上，一名卫生部分的带领于台上严厉地辅导台下的几十名二三级病院院长： 你们应该把精神放于提高营业程度以及办事品质上，你们此刻都把精神放于盖年夜楼、买装备上，是吊儿郎当，是不合错误的。 其时我坐于他阁下，抑制不住想说： 错不于他们，于你们！ 一个院长吊儿郎当是院长错、两个吊儿郎当也是院长错，但是年夜部门公立病院院长都于一门心思地盖年夜楼、买装备，莫非都于吊儿郎当？可院长恰是当局部分选拔录用的，录用的院长一个个都吊儿郎当，这是甚么选拔录用威力？

实在，院长们不傻也不坏，是咱们当局订价把价格定坏了；而价格恰是指导资源配置的那只看不见的手。一个寒窗苦读十多年、加班加点十多年，看病之余还要写论文、人到中年才熬成主任医师的大夫，望闻听切一刻钟，至多拿到14元；而开上一盒芦笋片，马上得手八十元。大夫望闻听切半小时，也就给病院带来支出几十元；可病院做上一个磁共振，半个小时净赚七八百。如许的价格系统，咱们怎么期望，又有甚么资历要求大夫请勿年夜处方、请勿开高价药、请勿过分查抄？又怎么期望院长请勿 盲目 盖年夜楼、买装备，又怎样要求院长们要用心在提高营业技术，要比医术、比品质，而不是比年夜楼、比装备？

2、大夫为何要起劲？

好在患者另有自由择医权！患者择医的首要尺度固然是技能以及品质。究竟，没有技能崇高高贵的大夫，仅靠年夜楼以及装备是吸引不来患者的。对于这一点，平易近营病院有亲身感触感染。这象征着只要那些医技高、品质好的大夫才气吸引到更多的患者，才可能开更多的处方、做更多的手术；也只要那些情愿高负荷事情、情愿加班加点的大夫才气看更多的门诊、做更多的手术；天然，也只要那些技能更高、品质更好、高程度医生更多的病院才气有更多的病人住院、做更多的查抄、卖更多的药品。是的，价格系统的扭曲，扭曲了病院的激励，使患上他们不放心提高技能以及营业，而热中在盖年夜楼、买装备。好在患者另有自由择医权，这给了大夫以及病院一个提高技能以及营业威力的强激励。

好在有些专家的提议没有成为实际。她们说患者是蒙昧的，不该该给他们这么多的自由择医权，应该分级诊疗、定点诊疗，有序诊疗，合理配置，包管每一个医疗机构既不人满为患、也不门可罗雀。假如真是如许，不只患者好处年夜年夜受损，中国的医疗程度也会阻滞不前；假如无论大夫程度多高、何等起劲，他吸引到的患者都是同样多，大夫干吗要不停进修、不停提高营业程度？干吗要起劲事情、加班加点？程度高也那末多患者，程度低也那末多，起劲干也那末多，不务正业也那末多，干吗要程度高？干吗要起劲干？

请勿说甚么游刃有余，说甚么只有强迫患者到社区首诊，看的病人多了，程度天然会提高，假以时日，社区大夫也会程度很高，天然就能吸引患者了。不是如许的，不是干多了就必然游刃有余。还记患上阿谁年夜一到年夜四始终陪你打牌的同窗吗？年夜一他是个臭手、到年夜四他照旧个臭手，有木有？游刃有余是有前提的，起首，不是所有的人做任何事都能游刃有余。有人擅长特长术刀，有人擅长摇笔杆子，这是先天，后天起劲以及不停反复帮忙不年夜，外科医生对于此应深有领会。熟诵唐诗三百首的人多了，有几小我私家能成为诗人？其次，即便有先天，游刃有余还需要有激励。做完每一例手术，都马上记下乐成以及掉误的地方，晚上回家再当真总结经验教训。是的，功在不舍，游刃有余。问题是，为何要如许做？如许做值不值？看电视、打麻将，比记条记、看文献惬意多了。假如职称是论资排辈的，工资是论资排辈的，干吗要这么辛劳？干吗去游刃有余？打着麻将熬资格，看着文献也是熬资格。

有人又说了，是的，不是所有人做任何事均可以游刃有余。可是，主管部分可以择优任用，把每一个人摆设于适合的位置上。呵呵，你还真认为当局官员是不雅世音呢，能组建西天取经梦之队？我都不知道本身擅长干甚么，带领能知道？所谓人尽其用，是于不停的 干 以及 换 中完成的。

3、当局定患上准吗？

有人还说了，咱们不弄论资排辈，咱们不弄年夜锅饭，咱们要举行绩效考评，弄绩效工资，多劳多患上、少劳少患上、不劳不患上，能者上、庸者下，定岗定编不定人。呵呵，本文实在重点要谈这事。不外于谈这事以前，我先指出提出这些政策提议者的一个逻辑冲突：起首，这些人说，咱们不克不及弄年夜锅饭，要弄绩效考评，实行绩效工资，多劳多患上 以 多劳多患上 的绩效工资轨制造成对于大夫 多劳 的激励。这象征着认可对于大夫要有经济激励，认可大夫有逐利念头，而且哄骗大夫的逐利念头弄对于激励。但是她们又说，要消弭大夫的逐利念头，绩效工资不克不及以及营业支出挂钩。那请问，大夫到底需要不需要逐利念头？没有逐利念头，也就是他不在意支出凹凸了，你那绩效工资轨制有甚么用场？

再者，病院内部弄弄绩效查核是可行的，内部信息不合错误称水平较低，更主要的是团队出产不克不及彻底用价格机制解决。可是当局做却不成行，也彻底不必。由于通常当局可以或许用作绩效查核的指标，市场均可以或许用作订价依据。于信息不合错误称水平上，当局涓滴不比市场有上风。哪怕你是他的主管带领，管着他的人财物权，你也不会比市场上千万万万个介入者更有信息上风。现实上，正由于你是他的带领，他才出力欺瞒你，据说过 老板老是最晚得悉本相 这句话吗？看看韦小宝，蒙康熙、瞒陈近南、骗洪教主，都是带领。记取朱元璋早年的哀叹，以一人之力，监视全国千万万万官员，怎么可能不受蒙骗？人平易近群众千万千，大夫只要几百万，照旧让人平易近群众查核大夫最有用。人平易近群众查核大夫的东西重要有两个：（1）付费程度即医疗办事价格程度，你干患上好我就多付；（2）自由择医机制，你干患上好我才找你看病。

听过量次如许的说法，请勿将大夫的小我私家支出以及其营业支出（或者科室支出）挂钩，这会鼓动勉励过分医疗。 绩效不是与办事支出挂钩，而是与事情量以及患者满足度挂钩 。更详细以及完美的说法是，要将大夫人为以及以下查核指标挂钩：技能（难度）、品质、事情量、患者满足度、成本节制程度。或者者说绩效查核指标不克不及是科室支出，而应该是上述五个指标。问题是，临床科室的营业支出不是取决在这五项指标吗？说患上更清晰些：患者付出的医疗用度不以及这五个指标挂钩吗？不是技能（难度）越高用度越高，品质越高用度越高吗？假如不是，象征着当局制订的医疗办事价格（办事收费尺度）分歧理，未能合理地表现这五方面要素。显然，假如医疗办事收费尺度以及这五个要素彻底正相干，则这五个指标越高，科室支出越高。用科室支出作为绩效查核指标就等价在用这五个指标作为查核指标。

接下来的问题是，假如物价部分制订的医疗办事收费尺度不克不及有用表现上述五个要素，卫生行政部分又何故能以这五个要素作为查核指标，从而制订科学的绩效工资尺度呢？医务职员的人为本色就是他提供的医疗办事的价格，假如说卫生行政部分可以经由过程完美的绩效查核轨制制订科学有用的绩效工资尺度，就等在说，当局可以或许正确制订医疗办事价格。反过来，假如说当局部分不克不及正确制订医疗办事价格，进而病院及大夫的营业支出不克不及正确反应 技能、品质、事情量、患者满足度 ，那当局部分也一样不克不及实行科学有用的绩效工资轨制。

末了再次夸大，通常当局可以或许用作绩效查核的指标，市场均可以或许用作订价依据，并且远比当局用患上好、用患上准。红包实在就是一个很好的例子：从一个较长的期间看，只要那些技能程度更高、手术品质更高、患者满足度更高、情愿加班加点做更多手术的大夫才气拿到更多的红包。红包实在是对于当局订价过错的一个市场化矫副手段，是市场对于大夫给出的订价。

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