医保指导分级诊疗的苏北经验

实现合理分级诊疗是我国深化医改的重点使命之一，以至被当成医改可否乐成的“要害”。

作者： 年夜康健派编纂来历： 本站原创2017-11-23 15:21:18

实现合理分级诊疗是我国深化医改的重点使命之一，以至被当成医改可否乐成的 要害 。对于此，各地也举行了全方位的摸索，此中经由过程医疗安全报销政策的调解来指导分级诊疗被寄与厚望，也是大都地域推进分级诊疗的重要政策东西。一些不雅点还以为，之以是分级诊疗难以乐成，重要是由于医保报销政策的调治指导作用没有阐扬好。

那末，医保报销政策指导分级诊疗的逻辑是甚么？于实际中是否起到了指导合理分级诊疗的作用？其暗地里的缘故原由是甚么？本文将基在于江苏某市的查询拜访对于医保报销政策鞭策分级诊疗的问题举行阐发。

一 医保报销政策指导分级诊疗的逻辑

分级诊疗就其原来寄义而言是造成低级诊疗、二级诊疗以及三级诊疗之间的金字塔形的医疗办事布局。从理论上来讲，低级诊疗与二级以及三级诊疗之间其实不存于医疗品质上的差异，而是医疗办事供应系统中差别的分工罢了。于患者疾病与所需要的医疗办事种别之间若不存于婚配问题，即患者清晰知道本身所患疾病需要找哪一类型的大夫，那末医疗安全无需对于差别种别的医疗办事举行不同性报销。

可是，于实际中患者难以对于本身所患疾病的轻重水平、危害巨细举行正确评估，于如许的环境下，就会发生 小病年夜治、年夜病误诊 等由于 错配 而孕育发生的问题。解决这些问题的一个要领是成立家庭大夫或者全科大夫的 守门人 轨制，于患者与社区或者家庭大夫之间成立持久瓜葛，家庭大夫成为患者的 代办署理人 ，不只对于患者提供诊疗办事，并且还担任患者寻觅适合的医疗办事的引导人脚色。这类模式正常称为 守门人（Gate Keeper） 模式。与之相对于应的是 自由选择（Free Choice） 模式。比拟在自由选择模式，守门人模式可以削减由于 错配 带来的问题。

于英国NHS（国度康健办事系统）中，全科大夫即负担起了 守门人 的义务，患者须颠末全科大夫首诊；于德国等社会安全为主的国度，家庭大夫作为 守门人 也很遍及；而于以贸易安全为主的美国，差别的安全公司提供了差别的选择，一些安全公司提供的是 守门人 模式的办事，也有一些安全公司提供的是 自由选择 模式的办事。从成本收入的角度， 守门人 模式有用度节省的上风；但 自由选择 模式也遭到一些住民的接待。从最近几年来的成长趋向看，出在节省用度、提高婚配效率的目的， 守门人 模式越来遍及。为了鞭策更多的参保人选择 守门人 模式，一些国度以及地域的医疗安全对于选择 守门人 模式的参保人提供了更多的报销，这就是不同式报销指导分级诊疗的由来。

可是，医保报销政策指导 守门人 模式的条件前提是差别种别的医疗办事只是分工差别，没有品质上的差异。若差别医疗办事存于品质差异，那末针对于差别办事品质等级的不同式报销待遇对于在医保而言就是 高价买劣质办事 ，掉去了指导患者合理 婚配 医疗办事的本意。若于一个可以自由选择的安全市场中，医疗安全的这类 高价买劣质办事 的举动将致使年夜量参保人的流掉。若于强迫性单一安全市场中，医保的这类举动将间接致使参保人的福利丧失，以至一些参保人会公费或者经由过程其他渠道举行 自由选择 ，向高品质医疗办事提供者集中。

当前，我国医疗资源以及医疗办事的配置仍旧是典型的行政等级制，差别等级的医疗机构提供的医疗办事于内容上相通，但于品质上存于较着差距，并且这类品质差距还经由过程行政定级的体式格局固定下来。这与上面所阐发的差别种别之间的医疗办事分工差别但品质不异的状态正好相反。于这类环境下，所谓的分级诊疗掉去了 守门人 模式的原来寄义，酿成了 按人下菜碟 的等级制医疗。于当前人口可以自由流动的环境下，这类等级制医疗底子没法节制患者向高品质（高档级）医疗办事集中的趋向。这也是分级诊疗政策提出几年来没有本色性进展的重要缘故原由。

不转变等级制医疗的前提下，要求医保根据医疗机构的差别等级设定差别的报销待遇，以实现分级诊疗的方针，是存于问题的。从医保的角度，这属在典型的 高价买劣质办事 。若医保不克不及为参保人提供与缴费响应的办事，可能致使参保人的退保与脱保，影响基金可连续性。再退一步，纵然参保人不克不及退保以�����APP及脱保，仍旧可以经由过程各类路子，包孕提高自付用度的体式格局追求高档级医疗办事。从实际环境看，一些地域虽然采纳了医保的不同化报销政策及社区首诊制等政策，但仍未降低参保人到高档级机构追求医疗办事的比重。笔者于江苏某市的查询拜访也证实了这一点。

二 医保政策对于分级诊疗的影响阐发

1.苏北某市基本环境

该市位在江苏北部，常住人口447万，市区（不含下辖县）常住人口208万。2015年该市人均GDP7792美元。全市共有卫朝气构2708家（市区1369家），此中病院70家，妇幼保健院1家，卫生院91家，社区卫生办事中央25家，休养院1家。按常住人口算，全市每一千人卫技职员数5.15（市区6.70），每一千人（执业）医师数1.94（市区2.47），每一千人床位数4.25（市区5.06）。该市社会医疗安全包孕城镇企业职工基本医疗安全以及城镇住民医疗安全。截止到2015，年两项社会医疗安全参保总人数71.5万，昔时基金总支出14.5亿，总收入12.9亿。于城镇企业职工基本医疗安全中，于职职工47.2万，于职退休比2.29.于住民医保中，重要是学生儿童，占比72.8%.

2.指导分级诊疗的医保报销政策

本文重要存眷医保的门诊报销政策及对于门诊患者分级诊疗的影响。从各地的实践看，医保报销政策指导分级诊疗不过乎以下做法：一是不同化报销，二是首诊制。该市于医保报销政策的制订与调解上也意于指导分级诊疗：

第一，城职保报销比例与定点医疗机构级别挂钩，低等级机构报销比例高、高档级机构报销比例低。门诊兼顾自2010年起实施不同化报销，社区医疗卫朝气构、一级二级病院以及三级病院的报销比例别离为60%、50%以及40%；门诊慢病自2008年起于社区、一级以及二级、三级医疗定点机构之间的报销比例别离为90%、85%以及80%，2012年调解为85%、75%以及65%，进一步拉年夜了差别等级之间的报销比例。

第二，于住民保方面，实施社区首诊制，参保职员于年度参保缴费时可选择一家定点社区机构作为首诊机构；转诊到非首诊机构就诊的，必需经由首诊机构转诊才可报销。为节制社区首诊医疗机构过分转诊，对于社区首诊机构实施总额控费，所有转诊患者的用度均纳入首诊机构整年的用度总额指标。

3.医保政策调解指导分级诊疗的成果

城职保门诊。2010年该市履行差别等级医疗机构的不同报销政策，社区门诊就医的人次占比有所上升，从2010年的3.50%上升到2015年的6.90%；可是绝年夜部门就医患者流入到了三级医疗机构，三级医疗机构门诊就医人次占比从2010年的48.20%上升到2015年的82.70%.固然，这此中有2012年二级病院进级为三级病院的缘故原由，但不成否定门诊就医人次向高档级病院的趋向并无由于不同性报销政策而发生转变。从门诊兼顾基金的漫衍变迁看，也出现出不异的趋向，绝年夜大都基金流入了三级病院。

城职保门诊慢病。社区医疗机构占比呈上升趋向，2015年占到了门诊慢病就医人次的28.60%和基金收入的33.80%.可是，需要指出的是门诊慢病基本上属在病情比力不变、依赖药物维持的疾病，对于诊疗程度不敏感。对于在重要依赖药物维持的慢病节制而言，医保不同性报销政策有作用，可以或许吸引患者到社区就医。但对于在其他正常性门诊，不同性报销待遇并未出现出应有的效果。

住民保门诊。从数据上看，更多患者到了社区首诊机构就医，可是这其实不代表社区首诊机构有威力将首诊患者留于社区，而更多起到了一个 二传手 的作用。这一点可以经由过程2013年铺开住民医保中的学生儿童社区首诊后的就医人次变更上较着表现出来。2013年该市铺开了学生儿童的社区首诊制，这使恰当年到社区首诊机构就诊的患者占比从50.84%倏地降落到27.71%，以至低在2008年的比例。这注解社区医疗卫朝气构没有自动吸引患者就诊的威力以及动力。

4.小结

整体而言，医保不同性报销于指导分级诊疗方面起到的作用微乎其微。于门诊慢病方面的作用也只能注解社区医疗卫朝气构更多具备了 药房 的性子。而强迫性的社区首诊虽然可以于就医人次的数字上有所表现，但其实不能转变社区医疗卫朝气构于医疗办事品质上的差劲状态。从该市的环境看，这类社区首诊制不外是让社区医疗卫朝气组成为了转诊的 过水通道 ，徒增参保人的贫苦。

呈现这类状态的泉源就于在等级制的医疗办事供应摆设。于这类等级制的供应摆设下，社区与病院、低等级病院与高档级病院不是办事种别上的分工瓜葛，而是差别等级间的办事品质差异。仍以该市市区的医疗资源漫衍环境阐发，该市第一人平易近病院主任（副主任）医师数就是所有25家负担首诊义务的社区及一级病院主任（副主任）医师数的2.83倍。从全市的角度，执业医师重要漫衍于病院中，是社区以及卫生院执业医师数的2.27倍（2015年），并且这个差距于已往几年并未缩小。于这类状态下，医保的不同化报销政策难以起到指导患者合理 婚配 医疗办事供应的作用，以至于统计数字上也难以体现出效果。而社区首诊虽然可以强迫参保人到社区 走一趟 ，但其价钱是参保人福利丧失以及医保基金的无效使用。

三 医保推进分级诊疗的政策选择

医疗安全推进分级诊疗的目的于在为参保人成立 守门人 轨制，提高参保人得到适合的医疗办事的 婚配 度，削减由于 错配 带来的效率丧失，提高基金使用效率。而要实现这个目的的条件是于医疗办事的供应摆设中有一个合理的医疗办事分工系统，这个别系是差别种别医疗办事之间的分工，而不是医疗办事品质不同的等级制。于办事品质不异的环境下，医保指导分级诊疗是经由过程资金的歪斜将参保人指导到低级医疗保健办事中，以低级医疗保健办事作为 守门人 ，经由过程低级医疗保健办事来指导参保人的就诊举动。

可是，于办事供应等级制的前提下，按照等级来制订不同化报销政策或者所谓的最底层首诊轨制，现实上是将年夜量医保资金用到了低品质的医疗办事上面。于人口流动常态化的配景下，医保依据定点机构的行政等级来实施不同化的报销待遇，并且将办事品质最差的定点机构作为首诊，难以取患上应有的效果，是医保资金的华侈。

从这个角度，医保要指导分级诊疗，起首是要指导造成合理的医疗办事分工系统，于此根蒂根基上，不同性报销政策依据的不是机构等级，而是差别种别医疗办事；社区首诊也不是最低等级的社区医疗卫生办事机构或者卫生院来首诊，而是有天资、切合前提的家庭大夫或者全科大夫首诊。经由过程家庭大夫或者全科大夫的 守门人 作用，指导参保人于低级卫生保健办事以及二级和三级办事之间合理就诊，提高医疗需求与供应之间的婚配度，提高资金使用效率。

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1周前