一名33年医龄的大夫：我的互联网医疗实践与思索

编者案：本文转载自公家号缪晓辉论健（drmiaoxiaohui），雷锋网（公家号：雷锋网）已经获授权转载。

作者： 年夜康健派编纂来历： 本站原创2017-10�����APP-21 15:54:10

编者案：本文转载自公家号缪晓辉论健（drmiaoxiaohui），雷锋网（公家号：雷锋网）已经获授权转载。作者缪晓辉今朝就职在瑞慈医疗集团，担当首席医疗官，他是上海第二军医年夜学长征病院的主任大夫、传授及玻导，医龄33年。作者本人自2005年起便开设了小我私家消息网，并有康健征询栏目，可以说是最初期的互联网医疗践行者。他对于互联网医疗的实践与思索值患上从业者自创。

注：互联网+医疗？照旧医疗+互联网？这个问题暂且弃捐争议，本文使用 互联网医疗 一词。

不成否定，迄今为止互联网医疗还没有获得充实以及遍及哄骗，大都医务职员以至对于相干观点远未能周全把握，对于国度相干政策也可能没有仔细研读。本文联合笔者多年互联网医疗实践，尤为是从事于线征询以及视频门诊后堆集的经验，测验考试解读互联网医疗范畴的一些问题。

1、相干政策以及观点

国度对于互联网医疗的政策划定

有两个文件需要说起，一是2016年国务院办公厅发布的《深化医药卫生体系体例鼎新2016年重点事情使命》。该文件提出：

选择具有前提的地域以及范畴先行推进康健医疗年夜数据运用试点。整合康健治理及医疗信息资源，鞭策预定诊疗、线上付出、于线随访和查抄查验成果于线查询等办事，踊跃成长长途医疗、疾病治理、药事办事等营业运用。增强临床医学年夜数据运用成长事情。

此前，即2014年《国度卫生计生委关在推进医疗机构长途医疗办事的定见》（如下简称《定见》）对于长途医疗的相干观点以及政策性划定已经经很是了了。《定见》指出：

长途医疗办事是一方医疗机构（如下简称约请方）约请其他医疗机构（如下简称受邀方），应用通信、计较机及收集技能（如下简称信息化技能），为本医疗机构诊疗患者提供技能撑持的医疗勾当。医疗机构应用信息化技能，向医疗机构外的患者间接提供的诊疗办事，属在长途医疗办事。长途医疗办事工程包孕：长途病理诊断、长途医学影像（含影像、超声、核医学、心电图、肌电图、脑电图等）诊断、长途监护、长途会诊、长途门诊、长途病例会商及省级以上卫生计生行政部分划定的其他工程。

同时也出格提出 非医疗机构不患上开展长途医疗办事 。触及国际长途医疗的问题，《定见》是云云表述的： 医疗机构与境外医疗机构之间开展长途医疗办事的，参照本定见履行 。

至2015年，针对于一些贸易化为目的的 于线征询 ，国度卫计委新闻讲话人，对于媒体 奉告 ， 互联网上触及医学诊断医治是不答应开展的，只能做康健方面的征询 ，但未有后续文件出台，以是也未能有用阻止于线疾病诊疗征询举动，包孕非医疗机构开展的互联网诊疗举动。显然， 康健征询 以及 疾病诊疗 之间有很恍惚的地带，很难截然区别或者界定。

近来备受存眷的所谓 互联网病院 ，现实上是需要有线下实体医疗机构作为根蒂根基的。医疗机构及其医疗历程，就像一艘伟大以及粗笨的坦克，可以于这个坦克上插上党羽，使患上坦克更为矫捷，进步速率更快，可是坦克终于是坦克，那双党羽还有余以支撑其航行。

轻易混合的几个名词

互联网医疗、长途医疗以及挪动医疗，这三个名词频仍或者常常呈现于各类媒体以及各类集会陈诉中，也常常呈现于人们的口头，表达的意思好像不异，至少区分不年夜。但笔者认为，差别的名称其表达的寄义有较年夜区分。笔者对于此有过思索，表述以下，供读者参考： 互联未必挪动，挪动必需互联；长途必需互联，互联未必长途；近远皆可挪动，挪动未必长途 。举例注释：

1. 互联未必挪动，挪动必需互联。挪动医疗必需经由过程互联网才气实现，而互联网医疗，却纷歧建都是需要挪动起来的。互联网是经由过程有线或者无线通信体系，于异地之间传输文字、图象、音频以及视频资料，这是今朝开展于线康健或者疾病文字征询、影像资料于线或者离线解读、长途视频会诊以及长途视频门诊等举动必需具有的前提。显而易见，互联网的重点是于 联 字，未必须要挪动。而挪动医疗，则更多地夸大了诊疗历程的动态性以及可挪动性，重点于 挪动 ，好比电子计较机、平板电脑以及手机等文字以及音视频处置惩罚装备，和各类可穿着装备介入诊疗历程，并组成 挪动 的基本因素。医务职员借助在这些挪动装备，可于任何所在、任什么时候间实行诊疗，故为 挪动医疗 ，可是其最基本的载体仍旧是互联网。

2. 长途必需互联，互联未必长途。长途医疗历程要表达的是医与患（B2C）或者医与医（B2B）之间的物理间隔，或许是于统一都会的差别医疗机构之间，或许是于差别都会（省市）的差别医疗机构之间；以至可以发生于国际医疗机构之间；或者者最简朴以及粗拙地把长途医疗理解为 非本医疗机构 之间的诊疗举动。只有不是 本医疗机构 内部的诊疗举动，那末绝对于的物理间隔就不过重要，或许相隔数千米，或许远至数千千米，只有有互联网相连，物理间隔就再也不是诊疗举动的障碍。然而，以HIS为主导的医疗机构的信息治理或者医疗信息化，素质上也是由互联网毗连的，可以有线毗连也能够无线毗连，也接纳互联网技能，显然也未必是 长途 。

3. 近远皆可挪动，挪动未必长途。有了前述，这个问题就不难理解了。需要出格申明的是，许多年夜型医疗机构，于院内广泛开展挪动医疗，好比应用平板电脑举行挪动查房，就使患上传统的病历夹相形见绌；再好比手机App，可让病房大夫随时随地查阅经治患者的病情变迁、用药环境、术后恢复环境；大夫在座门诊时，可以通晓住院患者的病情并对于下级大夫或者护士下达医嘱；而大夫于异地出差时，也能够随时相识病人的环境，给出提示、提议或者医嘱。此类挪动着的医疗举动，可所以近间隔的，也能够是长途的。

总之于现阶段，上述三个名词基本上是通用的，尚无某个机构强迫划定必需使用某个名称。本文解读的文字仅限在本身的理解。

2、于线征询的近况以及危害

于线征询也触及许多观点性的问题。于手机App降生以前，于线征询的模式重要是基在互联网消息网平台。上个世纪末哄骗BBS问诊的情势各人可能还影象犹新，可是BBS只是一个 留言板 ，其功效不强，不克不及一对于一问答，任何发问者以及回覆者都可以留言，不只可能形成杂乱，并且留言很快被沉没，作为医学征询，缺陷很较着。

随后有了玻客，尤为是小我私家玻客作为问诊平台，使患上一对于一的于线问诊成为可能，其比BBS有了较着的前进，可是玻客问诊情势比力单一，小我私家资料查询、分类以及随访等比力坚苦，也轻易致使问诊文字的 沉没 。

真正功效明确的于线疾病征询是被业界公认的所谓 于线轻问诊 ，最初因此消息网为平台，今朝手机App盘踞主导职位地方，一些专业性比力强的互联网医疗公司提供的轻问诊平台，可能是消息网以及手机App双版，介入征询的大夫可以按照本身的爱好选择差别平台，患者亦然。

现实上，年夜大都建有 官网 的病院城市借助消息网提供免费征询办事，于满意患者随访需求的同时，也起到了有用推广病院以及专家的作用。海内某知名于线征询消息网，已经经有10年建网汗青，声称收录天下数千家正轨病院的数十万医生、 有10余万权势巨子专家于线解答 。笔者也是此中的 权势巨子专家 之一，天天答复三个病例。也留意到有天下各年夜病院的传染科或者肝病科大夫于该消息网提供于线征询办事，最近几年来还成长为有偿征询或者兼德律风有偿问诊。

这类轻问诊的情势，不管有归还是责任，均给泛博患者包孕传染病患者带来很年夜的便当，以至可以称之为福利。但又不成否定，这类问诊情势也存于不少问题。笔者曾经经很深切地浏览了某轻问诊消息网年夜量针对于传染以及肝病的征询问答，发明至少存鄙人述问题：

1. 非专科大夫回覆专科问题，不只不专业，以至有谬误；

2. 专科大夫临床经验有余，常识面出缺陷，回覆问题也未能 慎言 ；

3. 患者提供的资料过在简朴，而大夫答复也流在情势，不少繁杂问题，每每以 需要进一步查抄 一带而过；

4. 有 垂钓 之嫌。少数大夫第二次答复，以至于第一次答复时就奉告患者 看专门窗网诊 ，现实上患者的发问可能很简朴；

5. 交流不深切， 微微地来，犹如微微地走 ，不克不及起到应有的问诊作用；

6. 底子问题应该是互联网医疗公司缺少专业人士羁系。

上述问题，现实上是轻问诊遍及存于的。若要正视，就患上回覆如下问题：

第一，大夫于线征询的念头是甚么？笔者认为无非如下目的：一是自我倾销，扩展小我私家影响；二是线上约请，意于线下门诊；三是求患上人为，贴补小我私家支出；四是接管聘任， 职业 于线办事；五是职业乐趣，纯粹责任劳动。

第二，哪些大夫提供于线征询？按照某消息网传染以及肝病大夫来历阐发，活跃的于线征询大夫，70%以上是中轻年医师，少数为退休后仍钟情在收集征询的老年医师；于平易近营医疗机构执业的医师，会更多地致力在于线征询办事；年夜型或者三甲病院学科或者学术带头人，年夜可能是初始时短暂活跃过，厥后始终处在 潜水 状况。笔者留意到，所谓 年夜咖 ，也就是那些于学会任职至常委级另外医师，少少于线问答，应该理解为这些专家 碎片 时间很少，或者者对于于线征询的正当性以及有偿办事持有保留立场。

第三，是否充实熟悉到于线问答的危害？经由过程思索如下问题，可以判定其危害性：患方提供的资料充足吗？患方提供的资料正确以及真实吗？你的常识以及经验足以应答资料的有余、禁绝确以及不真实吗？你是否常常违反指南或者专家共鸣，给患者提供基在小我私家经验的诊疗提议？你是否常常改正或者公然攻讦别人的诊疗方案？你是否有充足充实的言语技巧，应答患方的某些 刁难 问题？

缪晓辉的小我私家消息网

笔者自2005年年末就自建了一个功效较强的小我私家消息网，并开设 康健征询 专栏，为有需求者提供传染性疾病以及肝病诊治方面的征询。专栏颠末周密设计，前后改版三次，患者或者其家眷自设一个征询名（用户名）以及暗码，然后登录。第一步，填写小我私家根蒂根基资料，包孕真实姓名、春秋、性别、体重、身高、出生地、事情所在、家族史、初次就医病院以及大夫，然后填写既往史。第二步，于专门设计的表格中提交已经有的查验以及查抄成果，包孕肝肾功效、病毒学指标、超声诊断以及CT、MRI等影像学诊断；第三步，提交现病史，限定700个字数；第四步，按照需要，上传各类图片资料，包孕查验查抄纸质文字拍照资料等。

于完成第一次问答以后，就能够连续征询以及连续上传资料，不限次数。如许，每个征询者的资料可视为门诊电子病历，并且其诊治历程是联贯的，起到持续以及动态不雅察的作用。

截止本文撰写之日，征询病例数为7541，患者来自天下各地，也包孕来自美国、加拿年夜、Australia、西班牙以及日本等华人。第一例发问发生于2006年2月16日，逐日限定发问10人次，是以计较患上总答复近4万人次；每一次答复的文字数150摆布，迄今输入跨越520万字；天天答复10例的时间平均1小时30分钟，根据天天事情8小时计较，迄今责任征询累计739个事情日。

小我私家消息网的于线征询掌握了如下准则：（1）责任征询，不收取任何用度；（2）有问必答，不拒绝任何人的征询；当日答复隔天的发问；（3）严酷掩护发问者的隐衷；（4）回覆时多接纳 提议 、 小我私家以为 、 我不以为 等文字；（5）彻底切合患者病情，并切合诊治指南定见，给出的提议绝不暗昧；（6）病情过在繁杂或者严峻者，重复提议看本地大夫或者看我的门诊，对于病情简朴的病例，明确用文字暗示没必要看线下门诊。

责任征询近11年答复的4万次中，仅呈现过不跨越5次的 掉误 ，并于后续的答复中予以改正，并且公然致歉；至今仅发生过一次医患 胶葛 ，是因改正其不良糊口体式格局而至。

我于线责任征询的最初念头很明确：担当行政治理事情后的一段时间不克不及于一线看诊，故为本身斥地一个新型的临床事情 基地 。

3、长途会诊以及长途门诊的近况与将来

除了了前述于线征询外，长途医疗中最受存眷以及 优先 成长的应该是长途会诊以及长途门诊。

早于上个世纪90年月，我国就开展了长途会诊勾当，但最初的长途会诊是从长途视频集会移植而来，互联的手腕接纳卫星通信体系，存于图象不清、声音不清、视频滞后在音频、体系不不变等缺陷，并且租用卫星通信体系的用度很是昂贵，成本极高，实用价值很是有限，很年夜意思上属在 当局项目 。

近3至5年，光缆数据传输以及无线wifi通信技能高度发财，无线数据传输速率就到达数百兆的级别，下载数兆的影像资料只需要几秒钟时间，音频以及视频传输彻底到达了 无缝毗连 的程度，高清视频传输再也不呈现 马赛克 或者音视频不跟尾的征象。

同时，成熟的病院信息体系（HIS）以及图象处置惩罚体系（PACS）可以垂手可得地被用在或者对于接在长途医疗体系或者历程。至此，长途图象于线或者离线浏览（会诊）已经经变患上很是便捷，再也不有间隔（长途）感；而基在倏地文字以及图片资料传输、及时视频以及音频传输的视频会诊或者门诊历程，也就变患上极其保真以及简朴。

需要出格申明，长途会诊以及长途门诊现实上是差别的诊疗模式，可是按照《定见》之界说，基在互联网平台而于异地两个以上医疗机构之间的诊疗举动均属在 会诊 ，可是该文件又显著区别了长途会诊以及长途门诊的观点，《定见》指出 长途医疗办事工程包孕： 长途会诊、长途门诊 。 现实上，该表述仍旧是按照传统临床会诊以及门诊模式的区分，界说了长途会诊以及长途门诊之差别，笔者不赘述。

视频门诊

视频门诊后于线上线下通用诊室看诊

自2015年3月，笔者提出并主导开发了瑞慈医疗集团的长途门诊体系，迄今于天下各地的布点（即市县级的 约请方 ）已经经跨越30个，并仍于进一步布点中。为了便在视频门诊的顺遂实行，咱们专门装修了线上以及线下 杂交 （O+O）的通用门诊诊室。

咱们开发的视频门诊体系，就是哄骗高速收集举行数据、文字、语音以及图象资料的综合传输，加之各类辅助东西，实实际时视频、音频以及高清楚图象的交流，云云，异地（约请方）的患者就能够深居简出 面临面 地与于上海的知名专家（受邀方）及时交流。专家经由过程问诊、浏览扫描或者下载到中心真个查验查抄单以及图象资料，进而实时对于病情做出阐发，进而提出诊疗定见及诊断引导。末了由约请方于本地医疗机构履行医嘱。

视频门诊高度模仿了线下门诊的历程。近一年的实践成果显示，患者的体验很好，介入视频诊治的专家也很是认同。今朝成长缓慢或者存于的重要问题不于技能层面，而于部门政策限定以及患者的就诊习气以及认知度，这需要鞭策成长以及不停培育。

切当地说，互联网医疗再也不是新闹事物，其存于以及成长已经经不禁人的意志为转移。跟着数据传输速率的不停进级、电子计较机和相干显示装备的不停换代、HIS体系的不停优化、可穿着装备的不停更新以及开发、智能呆板人的参与以及运用，国度以及当局相干政策的不停开放、医务职员以及患者的认知度的不停提高，互联网医疗会走患上更远、更快以及更优。固然，传统医疗的两个基本点，即品质以及保险，永远不克不及也不会由于互联网医疗而弱化，只会进一步增强。

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1周前