美国医改专家：中国建分级诊疗不成取，医改破局要害于院外办事

参考之资，可以攻玉。不雅察他国医改路径的选择、经验以及教训，对于在中国批改本身医改门路有主要的自创作用。

作者： 年夜康健派编纂来历： 本站原创2017-12-05 15:08:21

参考之资，可以攻玉。不雅察他国医改路径的选择、经验以及教训，对于在中国批改本身医改门路有主要的自创作用。

2017年价值医疗峰会上，美国两届总统医疗体系体例鼎新参谋、宾夕法尼亚年夜学医疗伦理与政策学院副院长兼主席Ezekiel Emanuel揭晓了名为 卫生鼎新的将来：来自中国与美国的经验教训 的大旨演讲，演讲论述了美国医改的经验以及教训，Ezekiel Emanuel对于全世界医疗转型年夜趋向和中国医改将来标的目的的不雅察以及思索。

演讲中，Ezekiel Emanuel暗示，于疾病慢病化、人口老龄化愈演愈烈的年夜趋向下，完美的病院外照顾护士以及诊所办事是当前中国医改破局的要害。

医疗办事 铁三角 定律

许多人都知道，医疗办事范畴中存于 铁三角 定律，即医疗办事没法同时实现 高品质、低成本、高普及率 这三个方针，三者至多能满意其二。当我照旧一位大夫的时辰，就被教受了这一点，但此刻看来，这生怕并不是盖棺定论。 Ezekiel Emanuel说到。

Ezekiel Emanuel暗示，列国医疗办事实践有三种基本模式，第一种是全平易近医疗安全的模式，即国度提供应所有人医疗办事，典型如旧加拿年夜模式；第二种以英国、荷兰以及以色列为代表，由国度保障最低限度，答应平易近众采办分外安全作为增补；第三种模式由平易近众被间接授权采办安全，而国度则赐与小我私家补助以抵偿安全的高用度，美国于平价医疗方案（ACA）中采纳的就是第三种模式。

这三种模式虽然各有上风，但并不是浑然一体，各从容 铁三角 方针中都存于一些问题：好比第一以及第三种模式于成本节制上没法包管，第二种模式于医疗品质上做患上欠好。

只管云云，Ezekiel Emanuel仍旧以为这三个方针并不是彼此掣肘， 一箭三雕 的革新也并不是彻底没有可能。

Ezekiel Emanuel说到，人们凡是以为医疗办事的高品质一定陪同着高成本，但实在假如医疗办事的总体程度仍旧逗留于品质成本替换曲线内（如上图所示，便是医疗成本以及医疗品质存于同时晋升的空间，两者并未造成彻底的替换瓜葛，晋升医疗品质纷歧定以医疗成本提高为价钱），同时提高医疗品质以及降低医疗成本是彻底可以实现的。依此类推，假如医疗办事的总体程度处于品质、成本、普及率替换曲面内，3个方针同时革新的方案也是彻底有可能的，相互其实不存于冲突。

更主要的是，Ezekiel Emanuel以为，当前不管是于中国、美国照旧世界上的其他国度，医疗办事的程度远未涉及三个方针最优组合的曲面上，是以同时推进3个方针另有相称年夜的实际空间。

慢病防治需从院内走向院外

Ezekiel Emanuel总结出当前医疗卫生范畴存于两年夜不成防止的全世界趋向，他以为这两年夜趋向将会发生在每一个年夜型发财国度，而中国等一些成长中国度也行将面对这些问题，这恰是中美两国医疗鼎新存于的契合的地方。

第一年夜趋向是慢性疾发病生率于不停提高。Ezekiel Emanuel讲到，于美国，36%的人有一种及以上的慢性病，所有康健收入的86％来自慢性病患者，而10%的美国人破费了三分之二的医疗安全预算，这些人年夜部门都是慢性病患者。

于中国，慢性病问题也一样严峻。据统计，中国现有确诊慢性病患者近3亿人，10%的中国成年人即1.1亿中国成年人患有糖尿病，此中约有一半发生于65岁如下人群。慢性病已经成为中国城乡住民灭亡的重要缘故原由，据统计，中国都会以及屯子因慢性病灭亡人数占总灭亡人数比例高达85.3%以及79.5%.

针对于慢性全愈演愈烈的环境，美国选择了于医保以及医疗办事两方面做出调解：一方面美国将医疗安全重点放于了慢性病而非急性病；其次美国将慢性病的防治场合指导到院外，为平易近众于一样平常糊口中防治慢病提供了完美的举措措施以及办事。

Ezekiel Emanuel以为 一样平常糊口中防治慢性病 尤为主要，美国于这方面做患上很不错，其缘故原由于在大夫以及病人告竣了充实的互助。他提到了一个案例，于洛杉矶有一个叫CareMore的构造，该构造配套出名为Extensivists（外延办事者）的大夫办事群体。这群大夫高度存眷高危慢性病患者，他们会于患者住院前、住院中以及住院后监视、鼓动勉励患者以及大夫成立敌对瓜葛，并会去到病人家中提供医疗办事包管病人康健。

于外延办事者的帮忙下，地点地域的住院人数削减了20%，人均住院天数也削减23％，住院时间也缩短4％。慢病照顾护士的场合由病院转向了家中，住院的成本也降落许多，病人出院后也能常常随访。CareMore年夜幅削减了慢性病人对于病院的使用。这些经验很是值患上中国自创。

Ezekiel Emanuel提到的第二年夜医疗办事趋向是照顾护士事情由病院内转移到了病院外。

Ezekiel Emanuel展示了一组数据，美国每一千人的入院人数由1981年的岑岭每一千人171人住院降落至近几年的平均每一千人109人住院；与此同时，从1975年至今，病院床位数目年夜幅削减，美国的病院床位从133万削减到86.�����APP8万；而门诊病人的数目则不停增长，3.2亿美国人当前门诊次数到达了10亿人次。这些数字暗地里，恰是照顾护士办事由院内向院外专业照顾护士机谈判门诊迁徙改变的历程。今朝，美国已经经基本完成为了这一改变，而中国则处于改变前的阶段。

Ezekiel Emanuel以为，此刻中国过度依靠病院举行照顾护士，而对于在中国医改此刻奉行的分级诊疗，将病院患者从一级病院分流到二级或者者社区病院的做法，他暗示其实不承认，以为这类做法 换汤不换药 ，病人仍旧于病院中完成照顾护士事情。

他暗示，美国的经验是把照顾护士指导到病院以外举行，而中国也必需走如许一条门路。这类判定有几点依据作支撑。

起首，中国卫生收入严峻 超支 给了病院，中国有65%的医疗收入孝敬给了病院。与之比拟，德国以及美国卫生总收入用在病院办事的比例仅为32%以及29%.其次，中国病人住院时间也太长，中国病患平均住院时间为12.1天，较着高在OECD 国度的平均住院时间6.5 天。末了，中国大夫自由执业不畅，大夫正常没有有本身的自力办公室或者者诊所，病人没措施只能一股脑涌进病院。

对于此，Ezekiel Emanuel以为，合理的体式格局是于门诊举措措施和家庭的照顾护士方面加年夜投入，把患者引流到病院之外接管办事。不然，中国事没有措施提供充足多的病院，为云云伟大的人口基数提供高品质的住院办事。

美国详细的做法有三点：1. 大夫以及病院签立合约，大夫自由执业，开设本身的诊所；2. 要求于病院事情的大夫们每一周也于社区举行一些事情；3. 向低级照顾护士的大夫提供更多人为。他以为这三点经验中国也能够测验考试自创。

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